新生儿及患病新生儿的护理
大纲解读
7.新生儿黄疸
（1）新生儿胆红素代谢特点
（2）新生儿黄疸分类
（）临床表现
（）新生儿病理性黄疸的常见疾病
（）辅助检查
（）治疗要点
（7）护理措施
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掌握
了解
掌握
熟练掌握
①
①
③
③
②
②
③
复习重点
考点整理
黄疸在其它任何年龄都常见，但在新生儿，血中未结合胆红素过高可引起胆红素脑病(核黄疸)，常导致死亡和严重后遗症。
因此，对每个黄疸患儿均应尽快找出其原因，及时治疗。
(一)新生儿胆红素代谢特点1.胆红素生成较多每日新生儿胆红素生成～10mg/kg(平均8.8mg/kg)，成人胆红素生成仅为.8mg/kg。
新生儿每天胆红素生成量约为成人的2倍多，原因如下：
①红细胞数量相对较多且破坏亦多;
②红细胞寿命短70天;
③其他来源的胆红素生成较多。
2.转运胆红素能力不足白蛋白较低、酸中毒等影响胆红素与白蛋白结合。
.肝功能发育不成熟(肝脏对胆红素摄取能力差)①肝细胞内摄取胆红素必需的Y、Z蛋白含量低;
②形成结合胆红素功能差，UDPGT量少、活性差;
③排泄结合胆红素功能差，易致胆汁淤积。
.肠肝循环增加①由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的胆红素还原成胆素原(尿胆原、粪胆原等)。
②新生儿肠内β葡萄糖醛酸苷酶的活性较高，能将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸及非结合胆红素，再经肠壁吸收经门静脉而达肝脏，因此加重了肝脏的负担。
.新生儿期多种因素可加重黄疸缺氧、饥饿、寒冷、脱水、便秘、酸中毒、药物因素、多种疾病(头颅血肿或颅内出血)等出现时则更易发生黄疸或使原有黄疸加重。
总结
新生儿每日生成胆红素是成人的2倍(8.8/.8mg/kg·d)
红细胞衰减
红细胞寿命短70-80天
转运能力白(清)蛋白
肝功能发育不完善
肠肝循环
(二)新生儿黄疸分类1.生理性黄疸特点为：①一般情况良好;
②由于胆红素代谢特点，0%足月儿和80%以上早产儿在生后2～日即出现黄疸，～日最重，足月儿一般2周内消退，未成熟儿可延迟至～周。
③每日血清胆红素升高8μmol/L(mg/dl);
④血清胆红素足月儿/μmol/L(12.9mg/dl)，早产儿27μmol/L(1mg/dl)。
2.病理性黄疸：①生后2小时内出现黄疸(常见新生儿溶血病);
②血清胆红素足月儿22lμmol/L、早产儿27μmol/L，或每日上升超过8.μmol/L。
③黄疸持续时间足月儿2周，早产儿周;
④黄疸退而复现;
⑤血清结合胆红素.2μmol/L(2mg/dl)。具备其中任何一项者即可诊断为病理性黄疸。
生理性黄疸
病理性黄疸
出现时间
足月儿生后2～天出现黄疸，～天最重，
早产儿黄疸多于生后2～天出现，～天达高峰。
生后2小时内
持续时间
足月儿最迟不超过2周；
早产儿最长可延迟到～周；
足月儿＞2周；
早产儿＞周；
血清胆红素
足月儿＜μmol/L（12.9mg/dl）；
早产儿＜27μmol/L（1mg/dl）。
每日上升小于8μmol/L
足月儿
＞μmol/L（12.9mg/dl）；
早产儿＞27μmol/L（1mg/dl）。
每日上升超过8.μmol/L
其他条件
一般情况良好
黄疸退而复现；血清结合胆红素
＞.2μmol/L
要点提醒：四点区分黄疸的类型：
①生后2小时;
②血清胆红素足μmol/L、早27μmol/L，
③持续时间足2，早;
④退而复现。
出现早
持时长
数值高
退再现
(三)病理性黄疸病因分类病因分类
常见疾病
胆红素生成过多
红细胞增多症：如母-胎或胎-胎输血
血管外溶血：如各种出血性疾病
免疫性溶血病：如新生儿溶血病
感染性疾病：如新生儿败血症
肠肝循环增加：如母乳性黄疸
红细胞酶缺陷：如葡萄糖--磷酸脱氢酶缺乏症
红细胞形态异常：如遗传性球形红细胞增多症
血红蛋白病：如地中海贫血
胆红素代谢障碍
新生儿窒息
先天性甲状腺功能减低症
胆汁排泄障碍
新生儿肝炎
先天性胆道闭锁
胆汁黏稠综合征
1.感染性：①新生儿肝炎：大多数病毒可通过胎盘传给胎儿或出生时通过产道被感染，以巨细胞病毒、乙型肝炎病毒为常见。
②新生儿败血症、尿路感染：由于细菌的毒素作用于红细胞，加速红细胞破坏、损伤肝脏细胞，使肝脏结合胆红素的能力下降，导致黄疸加重。
2.非感染性：①新生儿溶血：ABO系统和Rh系统血型不合最为常见;
②胆道闭锁：肝肠循环受阻，胆红素排泄不畅，血清含量增高;
③胎粪延迟排出;
④母乳性黄疸：发生率0.%～2%;
⑤遗传性疾病：如红细胞-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷等;
⑥药物性黄疸：如维生素K、K、樟脑丸等;
⑦其他：如低血糖、酸中毒、缺氧、体内出血和失水等原因可加重黄疸。
(四)临床表现1.生理性黄疸出生后2～日全身皮肤发黄，头面部、颈部、躯干、腿部及口腔黏膜比较明显，～7日达到高峰，以后逐渐消退。在此期间，患儿的体温、体重、食欲及大小便均正常，可自行痊愈。
2.病理性黄疸新生儿溶血症出生后2小时内出现黄疸，并迅速加重;感染引起的黄疸程度重、发展快，血清胆红素迅速增高，且黄疸持续时间过长或黄疸退而复现。
.胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症，早产儿更易发生。核黄疸-神经症状!
当未结合胆红素超过临界值(2μmol/L(20mg/dl)，时，即可通过血脑屏障与神经组织结合产生胆红素脑病(核黄疸)，多发生在生后～7d。
胆红素脑病的分期及表现
分期
表现
持续时间
警告期
嗜睡、反应低下、吸吮无力，拥抱反射减弱，肌张力减低。
12～2h
痉挛期
双眼凝视、肌张力增高、角弓反张，前囟隆起，惊厥，发
热。
12～8h
恢复期
吃奶及反应好转，抽搐减少，呼吸好转，肌张力渐恢复。
2周
后遗症期
出现手足徐动，眼球运动障碍，听觉障碍，牙釉质发育不
良（胆红素脑病四联症）。常遗留脑瘫、智力落后。
病后2月或更晚，持续终生。
(五)新生儿病理性黄疸的常见疾病1.感染性
疾病
临床特点
新生儿肝炎
病毒通过胎盘或产程中被感染，以巨细胞病毒、乙型肝炎病毒最常见，以结合胆红素增高为主，伴厌食、呕吐、肝大及肝功能异常。
新生儿败血症、尿路感染、感染性肺炎
细菌毒素侵入加速红细胞破坏，损伤肝细胞所致；早期以未结合胆红素增高为主或两者均高，晚期以结合胆红素增高为主，伴全身中毒症状。
2.非感染性
疾病
临床特点
新生儿溶血病
ABO血型不合最常见，其次是RH血型不合，多于生后2小时内出现黄疸，以未结合胆红素增高为主，伴有贫血、水肿、心力衰竭、肝脾肿大，严重者导致核黄疸。
先天性胆道闭锁
生后2周开始出现黄疸并呈进行性加重，以结合胆红素增高为主，粪便呈灰白色，肝脏进行性增大，个月逐渐发展为肝硬化。
母乳性黄疸
母乳喂养的婴儿在生后个月内仍有黄疸，为非溶血性未结合胆红素增高，一般状态良好，停喂母乳2-8小时，黄疸可明显减轻。
1.新生儿溶血病病因和发病机制(1)ABO溶血病母亲多为O型，新生儿A型或B型多见。母亲为AB型或婴儿为O型均不发生。常因O型血母亲的抗体妊娠时经胎盘进入胎儿体内引起溶血，故ABO溶血可有0%第一胎发生。由于自然界存在A或B血型物质，因此怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。
(2)Rh溶血病Rh血型系统有种抗原，即D、E、C、d、e、c以RhD溶血病最常见，由于自然界无Rh血型物质，Rh溶血病一般不发生在第一胎。
()发病机制ABO血型系统
Rh血型系统
抗原
A/B
D/E/C/d/e/c
D抗原性最强，其次为E
抗体产生
胎儿抗原进入母体；植物、寄生虫和其它病原体
胎儿抗原第二次进入母体
多见
母亲是“O”型血，胎儿为“A”或“B”
母亲为Rh（-），胎儿为Rh（+）
发病
多见
多见于第一胎
少见
一般发生在第二胎
病情
轻，很少发生胆红素脑病
重，极容易发展为胆红素脑病
两种溶血病的临床特点比较项目
ABO血型不合溶血病
Rh血型不合溶血病
常见血型
母O型，子A型或B型
母Rh阴性，子Rh阳性
发病胎次
第1胎即可发病（0%）
一般发生在第2胎及以后，随胎次增加，受累越重
黄疸出现时间
多于生后2～天出现
多于生后2小时内出现
贫血
出现晚且轻
出现早且重
Rh与AB0血型系统溶血的比较临床特征
Rh血型系统
ABO血型系统
贫血
重、早
轻、晚
黄疸
重
轻、中度
胎儿水肿
常见
罕见
肝、脾大
明显
少见
胆红素
脑病
高度危险
很少
ABO溶血病不发生在母亲AB型或婴儿O型，主要发生在母亲O型而胎儿A型或B型;第—胎可发病;临床表现较轻。黄疸在生后第2～天出现。一般无肝脾肿大及贫血。
Rh溶血病一般发生在第二胎;第一次怀孕前已致敏者其第一胎时发病;临床表现较重，严重者甚至死胎。
Rh溶血病一般在2小时内出现并迅速加重-进行性加重黄疸。有严重贫血或伴心力衰竭，多有不同程度的肝脾增大。
宫内溶血严重者为死胎
重点提示：
发生胎数
发生情况
临床表现
治疗
ABO溶血
第一胎
母为O子为A或B
黄疸（轻）
首选光疗
Rh溶血
第二胎
RH（-）母亲怀第2个RH（+）的孩子
黄疸（重）肝脾肿大、严重贫血
首选换血
2.母乳性黄疸由于母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶的活性较牛奶明显增高，使肠道中非结合胆红素的产生及吸收增加所致。
一般于母乳喂养后～日出现黄疸，持续升高，2～周达高峰1～个月逐渐消退。
患儿一般状态良好，停喂母乳2～日黄疸明显下降，若不下降应排除此病因。
若再继续喂母乳黄疸不再下降或又上升，最终延迟消退。
.先天性胆道闭锁黄疸生后1～周出现，并逐渐加重，皮肤呈黄绿色，肝脏进行性增大，质硬、光滑，粪便呈灰白色(陶土色)。
以结合性胆红素增加为主，肝功能异常，B超检查可协助诊断。
如不及时治疗～个月后可发展为胆汁性肝硬化。
.新生儿肝炎一般黄疸于生后2～周出现，并逐渐加重伴拒食、体重不增、大便色浅，尿色深黄，肝(脾)肿大。以结合胆红素增高为主，伴肝功能异常。
.新生儿败血症及其他感染由于细菌毒素作用，加快红细胞破坏、损坏肝细胞所致。黄疸于1周内出现，或黄疸退而复出并进行性加重，并伴全身中毒症状，有感染病灶，以脐炎、皮肤脓疱疮引起最多见。
早期以非结合胆红素增高为主，或两者均高;
晚期则以结合胆红素增高为主。
(六)辅助检查1.血清总胆红素浓度μmol/L(12.9mg/dl)，血清结合胆红素浓度.2μmol/L(2mg/dl)。
2.血红蛋白、血细胞比容、网织红细胞及抗人球蛋白试验可鉴别病理性黄疸的原因。
.葡萄糖--磷酸脱氢酶(G--PD)测定。
.溶血的检查
红细胞、血红蛋白降低，网织红细胞和有核红细胞增高，并以非结合胆红素增高为主。并对母婴血型进行测定，检查有无ABO或Rh血型不合。
.血清特异性抗体检测
红细胞直接抗人球蛋白试验阳性可确诊Rh溶血病;抗体释放试验也为诊断溶血病的可靠方法。
.肝功能检查，可诊断新生儿肝炎。
7.腹部B超检查，对确诊先天性胆道闭锁有意义
(七)治疗原则1.找出原因，采取相应的治疗。
2.降低血清胆红素尽早喂养，利于肠道正常菌群的建立，保持大便通畅，减少肠壁对胆红素的吸收。必要时应用蓝光疗法。
.保护肝脏预防和控制病毒、细菌感染，避免使用对肝细胞有损害作用的药物。
.降低游离胆红素适当的输入人体血浆和白蛋白，防止胆红素脑病发生。
.纠正缺氧和水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。
(八)护理措施1.密切观察病情
(1)观察皮肤颜色：根据皮肤黄染的部位、范围和深度，估计血清胆红素增高的程度，判断其转归。
(2)观察生命体征：体温、脉搏、呼吸及有无出血倾向，观察患儿哭声、吸吮力、肌张力的变化，判断有无核黄疸发生。
()观察排泄情况：大小便的次数、量及性质，如有胎粪延迟排出，应给予灌肠处理。
2.保暖体温维持在～7℃，低体温影响胆红素与白蛋白的结合。
.尽早喂养刺激肠道蠕动，促进胎便排出。同时，有利于肠道建立正常菌群，减少胆红素的肝肠循环，减轻肝脏负担。应耐心、细致喂养患儿，少量多次，保证患儿营养及热量摄入的需要。
.处理感染灶观察皮肤有无破损及感染灶，脐部如有脓性分泌物，可用%过氧化氢溶液清洗局部后，涂以2%碘酊，保持脐部清洁、干燥。
.光照疗法按光照疗法护理。
.遵医嘱用药给予补液和白蛋白治疗，调整液体速度，纠正酸中毒和防止胆红素脑病的发生。
7.健康指导
讲解黄疸病因及临床表现，使家长了解病情的转归，取得家长的配合既往有新生儿溶血症流产或死胎的孕妇，应讲解产前检查和胎儿宫内治疗的重要性，防止新生儿出生时溶血症的发生。
胆红素脑病后遗症，应给予康复治疗和护理指导。
母乳性黄疸的患儿，母乳喂养可暂停1～日，或改为隔次母乳喂养，黄疸消退后再恢复母乳喂养。
红细胞G--PD缺陷者，需忌食蚕豆及其制品。
患儿衣物保管时勿放樟脑丸，并注意药物的选用，以免诱发溶血。
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